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第八节 急性间质性肾炎（第2页）

４）严格掌握联合用药指征。避免用相互有拮抗作用或毒性叠加作用的药物。联合用药只适用于单一药物治疗失败、严重感染、混合感染以及有耐药菌株出现的情况。

５）确定治疗疗程。急性化脓性间质性肾炎，多采用１４ｄ疗程。中度的急性化脓性间质性肾炎，可口服复方新诺明２片／次，２次／ｄ或口服氧氟沙星０．２ｇ／次，２次／ｄ。严重感染者，宜静脉给予抗生素，可用氨苄西林３ｇ／次，每８～１２ｈ１次；或头孢噻肟２ｇ／次，每８ｈ１次；或头孢哌酮２ｇ／次，每８～１２ｈ１次；或头孢三嗪１ｇ／次，每１２～２４ｈ１次。

（３）积极治疗原发病：系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病所致的急性间质性肾炎，宜积极治疗原发病。间质性肾炎常因原发病的好转而好转、加重而加重。

２．对症治疗

（１）抗过敏。药物过敏性急性间质性肾炎，常伴有皮疹等全身反应，用一些抗过敏药物，即可改善全身症状，对肾脏也有好处。常用的抗过敏药物包括：

１）抗组胺药。选择性阻断组胺Ｈ１受体、拮抗组胺的作用，抑制其引起的过敏反应。常用的有氯苯那敏２～４ｍｇ／次，３次／ｄ；苯海拉明２５～５０ｍｇ／次，１～３次／ｄ；或肌注２５ｍｇ／次，１～２次／ｄ；异丙嗪１２．５～２５ｍｇ／次，２～３次／ｄ；或肌注２５～５０ｍｇ／次；阿司咪唑１０ｍｇ，１次／ｄ，其特点是无中枢镇静作用及抗毒蕈碱样胆碱作用；赛庚啶２～４ｍｇ／次，２～３次／ｄ，除Ｈ１受体拮抗作用外，还有轻中度的抗５－羟色胺作用以及抗胆碱作用。

此类药物的不良反应有：中枢抑制作用，表现为镇静、嗜睡、乏力、疲倦；抗胆碱的作用：表现为口鼻干燥。青光眼、尿闭、幽门梗阻患者禁用此类药物，前列腺肥大、甲状腺功能亢进患者慎用；异丙嗪、氯苯那敏、苯海拉明可导致光敏性皮炎。

２）过敏反应介质阻滞剂。能稳定肥大细胞膜阻止组胺及其他过敏反应介质的释放，产生抗过敏效应。最常用的药物是酮替芬，其特点具有很强的拮抗组胺Ｈ１受体和抑制过敏反应的双重作用；另一方面不仅抑制组织中肥大细胞释放组胺、慢反应物质。而且也抑制血液中的嗜酸性粒细胞释放组胺和慢反应物质，而产生很强的抗过敏作用。常用剂量为１ｍｇ／次，２次／ｄ。

此药的不良反应：个别患者开始服用有轻度的头痛、头晕、嗜睡，停药后即消失，与降血糖药合用时少数患者出现一过性血小板减少，不宜与镇静药、抗组胺药、降糖药、乙醇等合用，孕妇及哺乳期妇女禁用。

３）其他抗变态反应药。包括氯化钙、葡萄糖酸钙等钙盐以及泼尼松、地塞米松等糖皮质激素。

（２）注意休息和补充营养：避免可能致敏的虾蟹等动物蛋白的摄入，多给予低蛋白高热量饮食，低蛋白饮食可减轻肾单位的负荷，高热量可减少体内蛋白质的分解。

（３）维持水、电解质酸碱平衡：可根据血容量及血生化指标，调整每天的输液质和量，量入为出保持足够的尿量。

（４）其他：包括口服双嘧达莫、维生素Ｅ；静脉滴注三磷酸酰苷、肌苷等；合并尿少水肿而又不能进行透析治疗时可用呋塞米或布美他尼等利尿药以及血管活性药。

３．糖皮质激素的应用。临床上常用糖皮质激素治疗间质性肾炎尤其是在病程的早期。一般发病后１～２周内用激素疗效较好而已有纤维化或病程较久者疗效较差。糖皮质激素治疗急性间质性肾炎的机制在于它能稳定溶酶体膜减少ＩＬ－１／、ＩＬ－２、ＩＬ－６、γ－干扰素、肿瘤坏死因子－α等炎性递质和细胞因子的合成。一般用法为泼尼松２０～４０ｍｇ，每日１次，病情好转后逐渐减量，疗程２～３个月。严重的急性间质性肾炎，尤其是并发急性肾衰竭者，用甲泼尼龙冲击治疗，剂量０．５～１．０ｇ／ｄ，加入２５０ｍｌ葡萄糖注射液中静点，连用３ｄ后改为泼尼松口服，可改善急性间质性肾炎的炎症。如使用激素治疗１个月病程仍无明显好转则不宜再用激素。

４．免疫抑制剂的应用。对糖皮质激素无反应或肾活检显示没有或轻度间质纤维化者可用糖皮质激素治疗２周后加用环磷酰胺，剂量为每日２～３ｍｇ／ｋｇ，或０．４～０．６ｇ／次，每周１次，如用药５～６周肾功能仍无改善，则停药；如果肾小球滤过率有改善则继续用环磷酰胺１～２个月，并逐渐减少糖皮质激素的用量，治疗急性间质性肾炎并发的急性肾衰竭者，免疫抑制剂用药时间不宜过长，以防药物引起并发症。

５．血液净化治疗。急性间质性肾炎并发急性肾衰竭，无论是少尿型或非少尿型，都应考虑尽早予以透析治疗，以利肾功能的恢复，预防减轻肾间质纤维化，减少慢性肾衰竭的发生率。

６．中药治疗。急性间质性肾炎属于中医淋证范畴，基本治疗原则根据中医不同的病因机制、证候和演变节段辨证治疗。

（１）外感热病型：主证分两种情况，一种是卫营同病。卫营同病者见发热，恶寒，头痛，皮疹，心烦不寐，腰痛，尿少、血尿，舌红苔薄，脉浮数。另一种是气营同病。气营同病者见发热，汗出，口干，头痛，皮肤散在斑疹，腰痛，尿少、尿血，舌红或红绛，苔黄，脉滑数。

治则：清热血，泻火解毒。

方药：清营汤加味或清温败毒饮：银花、连翘、竹叶、甘草、生地、麦冬、玄参、生大黄、丹皮、桃仁、赤芍、益母草、白茅根、牛膝、通草。

（２）湿热内蕴型：主证见高热寒战，腰痛，头痛，恶心、呕吐，小便刺痛灼热，淋漓不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热化湿，清胃降腻。

方药：三仁汤加减：杏仁、白蔻仁、竹叶、半夏、厚朴、滑石、通草、牛膝、茯苓、黄芩、黄连、黄柏。下焦湿热偏重者用八正散。也可辅以三金片和（或）玉叶解毒冲剂等中成药口服。

（３）毒物伤肾型：主证见发热，肌肤斑疹，瘙痒，腰痛，关节痛，尿痛，尿血，心烦口干，舌偏红，苔薄白或薄黄，脉弦滑兼数。

治则：清热解毒，凉血养阴。

方药：热郁肌肤者用麻黄连翘赤小豆汤或当归饮子：当归、赤芍、川芎、生地、生首乌、白蒺藜、苦参、赤小豆、土茯苓、益母草、白茅根。尿血明显者用小蓟饮子，脾肾阳虚，水湿不化者，用真武汤加减。

（４）肾络痹阻型：主证表现为关格者，见四肢困重无力，尿少，水肿，恶心呕吐，口中有尿味，厌食腹胀，舌淡，苔厚腻，脉濡数。

治则：通腑泻浊，除湿利水。

方药：血府逐淤汤合三庙散：赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、枳实、苍术、黄柏、水蛭、防己、通草、车前子、生地、柴胡。偏黄者用桂枝茯苓丸合防己黄芪汤；湿热中阻者用黄连温胆汤加生大黄。

【注意事项】

尽早明确诊断去除病因药物所致的尽快停用可疑药物，同时短疗程应用糖皮质激素；感染所致的积极治疗感染，大多预后良好，无论尿量多少一旦出现氮质潴留，宜早期采用血液透析治疗，可缩短肾功能恢复的时间，预防和减少慢性肾衰竭的发生。