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第三节 脑 出 血（第3页）

１．短暂脑缺血发作史少见于脑出血而较多见于脑梗死。

２．卒中早期的意识障碍与局灶症状的相对严重程度有助于鉴别。一般说来，意识障碍较轻而局灶症状较重者以脑梗死的可能性为大，反之则支持脑出血的诊断。

３．临床鉴别不明确而又需要考虑采用特殊疗法时，应行腰椎穿刺检查脑脊液。起病６ｈ以后，只有１０％左右的脑出血患者脑脊液中不含血液，但压力大都增高。少数的出血性脑梗死患者脑脊液压力亦可增高而含血，但离心沉淀后其上清液因常有红细胞溶解而略呈橙黄色。

４．卒中早期（２４ｈ内）颅脑超声波检查，有明显中线偏移者以脑出血的可能性为大。病程稍晚时，脑梗死伴有脑水肿则亦可出现中线偏移。

【治疗常规】

如果病情和检查所见均难以鉴别时，则暂按脑出血处理较为安全，同时严密观察随访，进一步明确诊断。对已发生脑出血的患者，首先应加强卒中急性期的一般处理。同时，根据病情采取以下治疗。

（一）急性期治疗

１．一般治疗

（１）最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创伤征象，检查是否并发有压疮。同时控制血压、高颅内压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。

（２）支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。

（３）保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。

２．合理使用降压药。对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压，使逐渐下降到脑出血前原有的水平或１６０／９０ｍｍＨｇ左右。降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。

在发病３ｄ内不要将血压降低到正常高限（１４０／９０ｍｍＨｇ）。

不要马上降血压。临床观察表明：认真治疗器质性高血压有利于控制持续出血，特别是：①收缩压＞２００ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ，３０～６０ｍｉｎ重复检查。②心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱，血压＞２００／１１０ｍｍＨｇ者，血压水平应控制平均动脉在１３０ｍｍＨｇ以下。

在应用药物降压的同时，应密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）。血压过高时，应抬高床头３０°～４５°；血压下降接近正常时，即将床头放平；如血压下降过低，则需将头位放低。如血压持续过低，尚需适当应用升压药以维持上述水平。

３．控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后，脑水肿逐步加重，常在３～４ｄ内达高峰，可引起脑疝而危及生命。故控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。当过高的血压已经控制或正在进行控制而颅内压增高的表现加重时，应及时采取措施，控制脑水肿。

（１）１０％甘油：静脉用制剂５００ｍｌ静脉滴注，按１．２ｇ／（ｋｇ·ｄ），每日１次。

（２）２０％甘露醇：２５０ｍｌ静脉滴注（２０～４０ｍｉｎ内滴完），每日２次。可以快速降低颅内压，每隔６ｈ给１次。通常每日的最大量是２ｇ／ｋｇ，输入后４ｈ内如尿量少于２５０ｍｌ，要慎用或停用，检查肾脏情况。静脉内给予呋塞米４０ｍｇ，可以应用在治疗那些症状进行性恶化的患者中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质。

（３）类固醇激素：对预后无明显益处。ＩＣＨ预后不良的原因还不十分清楚，特别是脑组织变化导致神经元坏死、血肿周围胶质增生。大多数ＩＣＨ患者死于颅内压增高或局部占位效应，而这些情况可紧急用药治疗。若患者血肿巨大、同时颅内压增高（ＩＣＰ）导致昏迷，药物治疗将非常困难。对这类病例，需监测ＩＣＰ，因为脑自身调节使得ＣＰＰ、ＩＣＰ和平均动脉压遵从以下公式：ＣＰＰ＝ＭＡＰ－ＩＣＰ。ＣＰＰ应维持在至少７０ｍｍＨｇ水平。有证据表明３０％以上的丘脑血肿或神经节血肿在２４ｈ内增大是由于不断出血所致。这支持了早期手术血肿清除并仔细止血的观点。

４．降温治疗。体温降低后，脑代谢率降低，耗氧量减少，有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。但对脑出血，应用药物作冬眠降温时不良反应很多，如冬眠合剂中的哌替啶可抑制呼吸，氯丙嗪可有血压降低过度等不良反应。全身降温可影响心脏功能，易发生肺炎等并发症，故以冰帽做局部物理降温为宜。

５．止血药和凝血药。一般认为脑内动脉出血难以药物制止，不宜使用，但对点状出血、渗血，特别是并发消化道出血时，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。

６．抗菌药物。脑出血发病初期除非有并发感染，一般不需常规应用抗菌药物。如昏迷时间较长，虽已重视护理但仍难免有部分患者并发肺部、泌尿系统感染，应及时发现并尽可能查明致病菌以利于抗菌药物的正确选用。

７．外科开颅手术治疗

（１）一般认为，下列情况应手术治疗：①小脑出血，如果病情恶化，应即进行紧急手术可能获得转危为安的疗效。如高度怀疑小脑出血，也应考虑钻孔探查或做脑成像检查予以明确，以免贻误治疗时机。②半球浅部实质内出血，临床表现为进展性卒中，或在起病后１～２ｄ内症状有短暂的好转或稳定，然后恶化加重，表现有颅内压增高或脑病早期征象，如脉搏变缓、血压渐升、呼吸减慢、意识障碍加深或有一侧瞳孔扩大等，如无其他禁忌可考虑手术治疗。③脑出血后恢复缓慢，如经影像检查显示有较大脑内血肿，可考虑手术清除但需与出血性脑梗死相鉴别，对后者不宜进行手术。

（２）如有以下情况时，不宜或不应进行手术治疗：①高龄而有心脏或其他内脏疾患。②血压过高未得到控制。③生命体征很不稳定，如深度昏迷，瞳孔散大，血压、呼吸、脉搏不规则等。

④出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干者。至于血肿较小，生命体征稳定者，往往不需手术。

８．微创颅内血肿清除术。“微创颅内血肿清除术”是一种治疗高血压性脑出血积极的治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的患者起死回生，重新站起来，许多患者不但保住了生命，而且没有任何后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势。

（１）本技术说明和创新点：利用颅钻行经皮钻颅血肿抽吸引流，迅速清除颅内血肿，使颅内压很快降低，病情迅速缓解和稳定。①利用一次性穿刺针，集钻颅、抽吸、冲洗、碎吸、液化、引流为一体。能微创快速进入血肿中心，仅需１～２ｍｉｎ就可以进入血肿内，针外层仅３ｍｍ，损伤小。②能牢固的固定在靶点上，即自锁固定术。③配套的针行血肿粉碎器。针尖有侧孔可以沿针轴行３６０°转动，全方位无盲区，彻底清除各方位的血肿。

④针具密封性好，感染机会小。⑤能连续的行血肿清除作业，一边冲洗一边引流循环作业，颅内压力可保持稳定，安全，无痛苦。⑥利用正压连续冲刷液化的方法、应用生化酶血肿液化技术对血肿液化，有利于血肿彻底排出。

（２）应用范围和适应证：高血压性脑出血。①意识Ⅱ～Ⅳ级。②脑叶≥３０ｍｌ。③基底节出血≥３０ｍｌ。④小脑出血、丘脑出血≥１０ｍｌ。⑤脑室内出血引起：阻塞性脑积水或铸型性脑室积血者。⑥出血量虽未达到以上标准，但出现严重神经功能缺失者。

（３）禁忌证：①病情Ⅴ级。②有继续出血征象者。③脑动脉瘤或脑血管畸形破裂所致脑出血。④多发、散在、斑片状出血。

⑤血小板减少或凝血功能障碍者。⑥血肿量＞１７０ｍｌ适于开颅血肿清除术者。⑦脑干出血。

（４）穿刺时机：包括超早期＜７ｈ，早期＜４８ｈ，延期手术＞４８ｈ。过去认为穿刺应在发病后３～７ｄ进行，是因为这时病情稳定；血肿已液化，有利穿刺抽吸引流；目前提倡超早期手术，及时解除或减轻血肿的压迫，不仅可挽救生命，还可缩短病程，提高患者的生存质量（减少后遗症）。

（５）并发症：①再出血。②脑脊液漏。

９．其他对症治疗。患者躁动不安时，注意有无小便潴留、床垫不适、疼痛等。可酌用小量镇静止痛药，如苯巴比妥０．０３ｇ，每日３次，或地西泮２．５～５ｍｇ，每日３次；需要时加用可待因１５～３０ｍｇ，口服或６０ｍｇ肌内注射。兴奋激动或有抽搐发作时，可给地西泮１０ｍｇ，肌内注射或静脉注射，必要时可重复。禁用吗啡、哌替啶等抑制呼吸中枢的药物。预防抽搐可口服苯妥英钠０．１ｇ，每日３次。对中枢性高热应予退热药和物理降温。

（二）恢复期处理

只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。最初３个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。在患者处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，降低压疮和肺炎的发病率。