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第二节 急性心肌梗死（第3页）

相对禁忌证为：①动脉收缩压＜１００ｍｍＨｇ。②周围血管疾病。③胰岛素依赖性糖尿病。④心率＜６０次／ｍｉｎ。

５）ＡＣＥ抑制剂。ＣＣＳ－１（Ｃｈｉｎａｃａｒｄｉａｃｓｔｕｄｙ－１，中国心脏研究－１）研究已确定ＡＭＩ早期使用ＡＣＥ抑制剂能降低死亡率，尤其是前６周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后、血压稳定即可开始使用ＡＣＥ抑制剂。ＡＣＥ抑制剂使用的剂量和时限应视患者情况而定。一般来说，ＡＭＩ早期ＡＣＥ抑制剂应从低剂量开始逐渐增加剂量。例如，初始给予卡托普利６．２５ｍｇ作为试验剂量，一日内可加至１２．５ｍｇ或２５ｍｇ，次日加至１２．５～２５ｍｇ，每日３次。长期应用可以防治心肌梗死后的心室重构。

ＡＣＥ抑制剂的禁忌证：①ＡＭＩ急性期动脉收缩压＜９０ｍｍＨｇ。②临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞２６５μｍｏｌ／Ｌ）。③有双侧肾动脉狭窄病史者。④对ＡＣＥ抑制剂过敏者。⑤妊娠、哺乳妇女等。

（二）非ＳＴ段抬高的急性心肌梗死的治疗１．药物治疗。除了溶栓治疗外，所有ＳＴ段抬高的ＡＭＩ的药物治疗均适用于非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ的治疗。此外，非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ适用的治疗措施如下：（１）血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂：当血小板被活化后，血小板膜ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体改变，其构型与纤维蛋白原二聚体的一端结合完成血小板聚集。所以ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体被认为是血小板聚集的最后共同途径。目前临床使用的血小板ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂有以下３种：阿昔单抗（ａｂｃｉｘｉｍａｂ，ＲｅｏＰｒｏ）、依替非巴肽（ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ，ｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ）和替罗非班（ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）。临床研究显示，以上３种药物的静脉制剂在接受介入治疗的ＡＣＳ患者均有肯定的疗效，在非介入治疗的ＡＣＳ患者中疗效不能肯定。口服制剂在治疗非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ患者中疗效不优于阿司匹林。

（２）低分子量肝素：临床试验研究显示，在非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ患者中使用低分子量肝素在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。由于其使用方便、不需监测凝血时间、不会产生普通肝素引起的血小板减少症的情况，现已主张用低分子量肝素替代普通肝素治疗非ＳＴ段抬高的急性冠状动脉综合征患者。

（３）钙拮抗剂：钙拮抗剂在ＡＭＩ治疗中不作为一线用药。

临床试验研究显示，无论Ｑ波或非Ｑ波心肌梗死的早期或晚期，即使合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平不能降低、甚至增加再梗死发生率和死亡率。因此，在ＡＭＩ治疗中不宜使用钙拮抗剂。对于无左心衰竭的非Ｑ波ＡＭＩ患者，服用地尔硫艹可能降低再梗死发生率。ＡＭＩ并发快速心房颤动（心室率＞１００次／ｍｉｎ），且无严重左心功能障碍的患者，可使用地尔硫艹卓，５ｍｉｎ内静脉缓慢注射１０ｍｇ，随之５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于５５次／ｍｉｎ，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过４８ｈ。

ＡＭＩ后心绞痛频发，禁忌应用β受体阻滞剂的患者，应用此药可获益。

２．介入治疗。对非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ紧急介入治疗是否优于保守治疗现尚无充分据。由于多支严重狭窄病变、陈旧性心肌梗死以及并发高血压、糖尿病在非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者中更常见，紧急介入治疗的风险反而大于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者。

因此，较为稳妥的策略是：首先对非ＳＴ段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠状动脉造影和介入治疗，对于中危险度和高危险度的患者紧急介入治疗应为首选，而高危险度患者并发心源性休克时应先插入主动脉内球囊反搏泵（ＩＡＢＰ），尽可能使血压稳定后再行介入治疗。

附：心肌再灌注的有关问题

冠脉血运重建时，缺血受损的心肌不一定都能恢复正常功能和结构，甚至还会出现损伤加重的表现。实验研究发现，再灌注后细胞水肿、细胞结构破坏、心肌内出血、大量酶外溢、再灌注的下游心肌无血流、收缩功能低下及各种心律失常。再灌注损伤的原因主要有氧自由基形成和钙超负荷学说，由此加剧了细胞代谢、功能和结构的异常，如生成大量自由基、损伤生物膜、钠泵失常、细胞钙超负荷、细胞结构破坏、代谢异常和功能障碍，甚至细胞死亡。虽然这是动物试验的结果，但临床上需要采取措施减轻并预防再灌注损伤的发生。

１．再灌注心律失常。无论哪一种心肌再灌注方式均可发生，它的出现也表明可逆性损伤的心肌得到了挽救。再灌注心律失常的发生率为８０％左右，绝大多数发生在血管再通的当时或几分钟之内，以加速室性自主心律最常见，具有特征性。也可出现室性过早搏动、室速和室颤，上述心律失常在下壁、前壁ＡＭＩ均可出现，但缓慢性心律失常如窦性心动过缓或房室传导阻滞多见于下、后壁ＡＭＩ时。再灌注心律失常对药物（利多卡因、阿托品）和电治疗（电复律）反应良好，因此血运重建必须在心电监护和抢救设备条件下进行。

钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫艹卓）：降低再灌注时心肌细胞内的Ｃａ２＋含量，改善心肌细胞的呼吸功能和能量生成，稳定细胞内结构和代谢功能，从而避免心肌细胞的不可逆损伤，维持心肌功能。α－受体阻滞剂酚妥拉明、哌唑嗪以及镁盐对再灌注心律失常亦有预防作用。

２．心肌顿抑和冬眠。冠脉阻断５～２０ｍｉｎ不足以引起心肌功能、形态、结构和代谢的变化，而再灌注后出现心肌功能延迟恢复的现象，称为顿抑心肌（ｓｔｕｎｎｅｄｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ），可持续数小时至数日不等。其特点为：①发生于可逆性缺血再灌注之后。②心功能障碍具有可逆性，可完全恢复正常。③局部心肌血流正常或接近正常。④局部高能磷酸盐储备降低。慢性心肌缺血时，心肌收缩功能降低，当供血恢复以后，心功能、生化及超微结构异常仍持续存在，即为冬眠心肌（ｈｉｂｅｒｎａｔｉｎｇｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ）。它是心肌慢性缺血时的一种适应性保护反应，在心肌缺血时可以降低做功、减少耗氧、最大限度地维持心肌存活。常于再灌注恢复后持续数月、数年才能完全或部分的正常化。顿抑心肌和冬眠心肌可同时存在，难于区别。心脏介入治疗或冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）后，心肌供血恢复，经过数周或数月后，心肌收缩功能才能基本恢复正常，射血分数（ＥＦ）增加，则证明顿抑心肌和冬眠心肌逐渐恢复。

预防用药的时机为：①缺血前给予钙拮抗剂，钙拮抗剂有抗钙超负荷外，亦有抗自由基的效应。②刚刚开始再灌注给予抗氧化剂，阻止氧自由基的产生如过氧化氢酶，谷胱甘肽过氧化物酶等。③正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺可使心肌顿抑恢复加快，恢复血流动力学并防止心肌细胞死亡。④腺苷亦可促进心肌顿抑的恢复。⑤ＡＣＥＩ、硝酸酯、β阻滞剂、别嘌呤醇都能促进缺血心肌功能障碍的恢复。

３．缺血预适应对心肌细胞的保护作用。动物试验证明多次阻断冠状动脉，其后引起ＳＴ段抬高的程度和心肌乳酸生成的水平均较第一次阻断冠状动脉为轻，反复的心肌缺血可提高室颤阈值，这种预适应（ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎ）对心肌起到明显的保护作用。

缺血预适应的保护作用表现为缩小梗死面积、促进心肌收缩功能，减少再灌注心律失常。临床上反复缺血发作的冠心病患者，出现心肌梗死时的并发症较少。目前广泛进行的模拟缺血预适应、提供心肌保护作用的药物就是腺苷。

４．高危心肌梗死，就诊时收缩压＞１８０ｍｍＨｇ和（或）舒张压＞１１０ｍｍＨｇ，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者先应镇痛、降低血压，如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂口服等将血压降至１５０／９０ｍｍＨｇ时，再行溶栓治疗；降压是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接ＰＴＣＡ或支架置入术（ＡＣＣ／ＡＨＡ指南列为Ⅱｂ类适应证）。虽有ＳＴ段抬高，但起病时间＞２４ｈ，缺血性胸痛已消失者；或仅有ＳＴ段压低者；不主张溶栓治疗（ＡＣＣ／ＡＨＡ指南列为Ⅲ类适应证）。

二、溶栓治疗的禁忌证及注意事项１．既往任何时间发生过出血性脑卒中、１年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤。

２．近期（２～４周）有活动性内脏出血（月经除外）。

３．可疑主动脉夹层。

４．入院时严重且未控制的高血压（＞１８０／１１０ｍｍＨｇ）或慢性严重高血压病史。

５．目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率ＩＮＲ２～３），已知的出血倾向。

６．近期（２～４周）创伤史，包括头部创伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞１０ｍｉｎ）的心肺复苏。

７．近期（＜３周）外科大手术。

８．近期（＜２周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

９．曾使用链激酶（尤其５日至２年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。

１０．妊娠。

１１．活动性消化性溃疡。

三、溶栓剂的使用方法

１．尿激酶。为我国应用最广的溶栓剂，根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为１５０万单位于３０ｍｉｎ内静脉滴注，配合肝素钙皮下注射７５００～１００００Ｕ每１２小时１次或低分子量肝素４０００～５０００Ｕ腹部皮下注射，每日２次。

２．链激酶或重组链激酶。根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究建议，１５０万单位于１ｈ内静脉滴注配合肝素钙皮下注射７５００～１００００Ｕ每１２ｈ１次，或低分子量肝素４０００～５０００Ｕ腹部皮下注射，每日２次。

３．重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）。国外较为普遍的用法为加速给药方案（即ＧＵＳＴＯ方案）。首先静脉注射１５ｍｇ，继之在３０ｍｉｎ内静脉滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（不超过５０ｍｇ），再在６０ｍｉｎ内静脉滴注０．５ｍｇ／ｋｇ（不超过３５ｍｇ）。给药前静脉注射肝素５０００Ｕ继之以每小时１０００Ｕ的速率静脉滴注，以ＡＰＴＴ结果调整肝素给药剂量，使ＡＰＴＴ维持在６０～８０ｓ。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的ＴＵＣＣ（中国ｒｔ－ＰＡ与尿激酶对比研究），临床试验应用ｒｔ－ＰＡ５０ｍｇ（８ｍｇ静脉注射，４２ｍｇ在９０ｍｉｎ内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）也取得了较好疗效。其９０ｍｉｎ冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶。出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶溶栓无显著差异。

四、溶栓治疗的并发症

轻度出血是指皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症）；重度出血是指大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血压或休克需要输血者；危及生命的出血包括颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。再灌注性心律失常是短暂的，尤其多见于溶栓治疗的结束阶段，应该注意监测，及时处理，并注意其对血流动力学的影响。一过性低血压及过敏反应多见于应用链激酶或重组链激酶时。