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第七节 急性胰腺炎（第2页）

【治疗常规】

治疗原则为减少及抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，纠正水电解质紊乱，维持有效血容量及防止和治疗并发症。轻症急性胰腺炎，一般采用禁食、胃肠减压、静脉输液、对症治疗等，疑有其他部位继发性感染时可适当用１～２种抗生素。这类患者原则上不需用胰酶抑制剂或抑制胰腺分泌药物。亦可采用中西医结合治疗。

（一）一般治疗

目前急性胰腺炎的治疗尚无特效方法。所有拟诊本病的患者均应加强护理和密切监护病情变化。患者应禁食，明显腹胀时应予胃肠减压，补液维持水、电解质及酸碱平衡，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质（白蛋白、血浆）和补充微量元素、维生素等。重症患者收入ＩＣＵ病房治疗。

（二）用药常规

１．抑制或减少胰液分泌

（１）禁食及胃肠减压：禁食与胃肠减压是减少胰腺分泌的两项重要措施。腹痛基本缓解后即可停止胃肠减压，并可酌进少量低脂流质饮食。

（２）Ｈ２受体拮抗剂和Ｈ＋－Ｋ＋ＡＴＰ酶抑制剂（质子泵抑制剂，ＰＰＩｓ）：如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。可以通过静脉或胃管或空肠营养管给药。

（３）生长抑素：主要有８肽的奥曲肽（善宁，Ｓａｎｄｏｓｔａｔｉｎ）及１４肽的生长抑素（施他宁，Ｓｔｉｌａｍｉｎ）。可抑制胰腺分泌，减少胰酶的数量，松弛Ｏｄｄｉ括约肌，抑制炎症反应，减轻内毒素血症，改善胰腺微循环，并对胰腺细胞有直接保护作用，为治疗急性胰腺炎效果较好的药物。

１）奥曲肽（Ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ）。１００μｇ缓慢静脉注射，以后用每小时２５～５０μｇ（５００ｍｌ液体中加０．３～０．６ｍｇ）持续静脉滴注，持续３～５ｄ。病情稍轻者或由重趋向稳定时，奥曲肽可皮下或肌注，０．１ｍｇ，每８小时１次。不良反应：局部反应包括注射部位疼痛、红肿或灼烧感，厌食、呕吐等胃肠道不良反应。本品规格为１００μｇ／支。

２）施他宁。首剂２５０μｇ加入生理盐水或５％葡萄糖溶液１０ｍｌ，３～５ｍｉｎ缓慢静脉推注，以后持续静滴，按每小时２５０μｇ的速度（５００ｍｌ液体中加３ｍｇ），如此治疗５～７ｄ或直至病情稳定。使用注意事项：少数患者有短暂的恶心、面红、腹痛、腹泻和血糖轻微变化；孕妇、产后及哺乳期禁用。剂型与规格：注射剂２５０μｇ／支，３ｍｇ／支。

（４）抑制胰酶活性：各种抑肽酶可以抑制胰酶活性，临床效果都不十分显著。一般主张早期大量静脉滴注，可以控制炎症进展，并能挽救休克。

１）抑肽酶（ｉｎｉｐｒｏｌ）。本品系从牛胰提纯的一种能抑制肽酶的碱性多肽，能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰腺中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。第１、第２日注射５万～１０万Ｕ，缓慢静脉推注，以后视病情每日１０万～３０万Ｕ，分次静脉滴注。不良反应：少数过敏体质患者用药后可能引起变态反应，出现反应应立即停药；注射过快，有时可出现恶心、发热、瘙痒、荨麻疹等。本品规格为５万Ｕ／支和１０万Ｕ／支。

２）加贝酯。即Ｆｏｙ（甲磺酸加贝酯，Ｇａｂｅｘａｔｅｍｅｓｉｌａｔｅ），为非肽类化学合成剂，可强力抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统的活力，能显著减轻胰腺炎症，消除疼痛等症状，抑制血小板凝集及肾素形成，对ＤＩＣ亦有效。开始每日给予１００～３００ｍｇ溶于５％葡萄糖盐水５００～１５００ｍｌ，以２．５ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）的速度（约８ｍｌ／ｍｉｎ）静脉滴注，２～３ｄ病情好转后，可逐渐减量。注意事项：对本品过敏、儿童及孕妇禁用。滴注过程应密切观察，谨防出现变态反应，不宜反复在同一部位给药。

本品为粉针剂，规格为１００ｍｇ／支。

３）乌司他丁（ｕｒｉｎａｓｔａｔｉｎ）。又称尿胰蛋白酶抑制药（ｕｒｉｎａｒｙｔｒｙｐｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＵＴＩ），是从人尿中提取精制而成的糖蛋白，在临床上已经应用于ＳＡＰ的治疗、抗休克治疗、抗手术应激治疗等。抑酶谱较抑肽酶或加贝酯广；对溶酶体膜有稳定作用，可抑制胰腺中水解酶的进一步释放；改善微循环，减少并发症的发生。剂量和用法：每次１０万Ｕ，每日３次，静脉滴注。

２．解痉镇痛。疼痛剧烈可用阿托品（Ａｔｒｏｐｉｎ）０．５ｍｇ合用异丙嗪（Ｐｒｏｍｅｔｈａｚｉｎｅ）２５～５０ｍｇ，肌注，必要时每６～８ｈ１次。如仍不能止痛，可用阿托品合用哌替啶（Ｄｏｌｉｓｉｎａ）５０～１００ｍｇ肌注。顽固性腹痛可试用普鲁卡因（Ｐｒｏｃａｉｎｅ）０．５～１．０ｇ加入５００～１０００ｍｌ液体中静滴。

３．肠内营养。病情稳定后，即可进行肠内营养。经空肠插管进行的肠内营养，在急性期能被患者很好地耐受，肠内营养的输入部位应选择在Ｔｒｅｌｔｚ韧带以下的空肠。胃肠内营养可减少细菌或内毒素的移位，减轻全身炎症反应和氧自由基的应激，促进疾病的恢复。

４．抗生素。急性胰腺炎是化学性炎症，故早期应用抗生素的目的是防止继发感染。由于其致病菌多数为肠道细菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等，故应选用相应的广谱抗生素。亚安培南（Ｉｍｉｐｅｎｅｍ）、环丙沙星（Ｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ）、氧氟沙星（Ｏｆｌｏｘａｃｉｎ）、第三代和第四代头孢菌素在胰腺组织中有较高的浓度。在重症胰腺炎的早期一般选用喹诺酮类抗生素联合甲硝唑（Ｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅ）或替硝唑（Ｔｉｎｉｄａｚｏｌｅ），如体温在３９℃以上，血白细胞数在１５×１０９／Ｌ以上，则在以上用药的基础上联合第三代或第四代头孢菌素，也可单独使用亚安培南或美罗培南（Ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ，美平）。

（１）喹诺酮类抗生素：为广谱抗生素，对一些革兰阴性菌的抗菌作用强，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。喹诺酮类抗生素和其他抗菌药的作用点不同，它们以细菌的ＤＮＡ为靶，妨碍ＤＮＡ回旋酶的作用，进而造成细菌染色体的不可逆损害，从而使细菌细胞不再分裂，它们对细菌有选择性毒性。常用药物有环丙沙星（悉复欢）、氧氟沙星和左氧氟沙星。剂量和用法：每次１００ｍｇ，每日２，静脉滴注。本类药物的不良反应主要有胃肠道反应如恶心、呕吐等；中枢反应如头痛、头晕、睡眠不良等；可抑制γ－氨基丁酸的作用，因此可诱发癫痫；本类药物可影响软骨发育，孕妇和未成年人应慎用；可产生结晶尿；大剂量长期使用容易导致肝损害。

（２）第三代头孢菌素：第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较前两代头孢菌素更为优越。常用的三代头孢菌素有头孢曲松钠（ＣｅｆｔｒｉａｘｏｎｅＳｏｄｉｕｍ如罗塞嗪、罗氏芬）；头孢哌酮钠（ＣｅｆｏｐｅｒａｚｏｎｅＳｏｄｉｕｍ先锋必）；头孢他啶（Ｃｅｆｔａｚｉｄｉｍｅ如复达欣、凯复定）等。剂量和用法：每次１．０～３．０ｇ，每日２次，静滴，开始剂量为每日２．０～６．０ｇ，待病情稳定后减量到每日２．０ｇ，维持到体温正常后１周。

（３）亚安培南：商品名泰能，为具有碳青霉烯环的甲砜霉素类抗生素，对革兰阳性、阴性的需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用，容易透过血胰屏障。本品有较好的耐酶性能，与其他β内酰胺类药物间很少出现交叉耐药性。剂量和用法：通常采用静脉滴注，每次０．５ｇ，加入１００ｍｌ生理盐水或５％葡萄糖液中，每日３～４次。有肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂量。肌酐清除率为３１～７０ｍｌ／ｍｉｎ的患者，每６～８ｈ用０．５ｇ，最大剂量每日１．５～２．０ｇ；肌酐清除率为２１～３０ｍｌ／ｍｉｎ的患者，每８～１２ｈ用０．５ｇ，最大剂量每日１．０～１．５ｇ；肌酐清除率＜２１ｍｌ／ｍｉｎ的患者，每１２ｈ用０．２５～０．５ｇ，最大剂量每日０．５～１．０ｇ。不良反应：本品可引起注射部位疼痛、血栓性静脉炎等；可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，偶可引起伪膜性肠炎；血液系统不良反应有嗜酸细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少或增多、血红蛋白减少等；肝脏不良反应有各种酶的升高；肾脏不良反应为尿素氮和肌酐的升高；也可发生一些神经系统的症状，如肌痉挛、精神障碍等；本品可致变态反应，过敏体质者慎用。本品为粉针剂，规格为每支０．２５ｇ／支、０．５ｇ／支和１．０ｇ／支３种剂型。

（４）抗厌氧菌的药物：目前临床使用的药物有甲硝唑和替硝唑。两种药物对拟杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、部分真杆菌和消化球菌及消化链球菌等专性厌氧菌有效，替硝唑抗菌谱较甲硝唑更广。剂量和用法：甲硝唑每次５００ｍｇ，每日１次；替硝唑每日１．６ｇ，１次或分２次给药。不良反应主要有恶心、厌食、腹泻等消化道症状；偶有头痛、疲倦、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和一过性白细胞减少。规格：甲硝唑５００ｍｇ（１００ｍｌ）／瓶；替硝唑４００ｍｇ／２００ｍｌ或８００ｍｇ／４００ｍｌ（含葡萄糖５．５％）。

（５）抗真菌药物：临床常用药物有两性霉素Ｂ和氟康唑。

１）两性霉素Ｂ（ＡｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢ）：用于隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、念珠菌、毛霉菌和曲霉菌等引起的内脏或全身感染。开始用小剂量１～２ｍｇ，静脉滴注，逐日递增到每日１ｍｇ／ｋｇ，每日给药１次，滴速为每分钟１～１．５ｍｌ。疗程总量：白色念珠菌感染约１ｇ；隐球菌脑膜炎约３ｇ。本品毒性较大，可有发热、寒战、头痛、食欲下降、恶心、呕吐等；对肾脏有损害作用，可致蛋白尿和管型尿；尚有白细胞下降、肝损害、周围神经炎等；使用期间可出现心率加快，甚至心室颤动；出现低血钾症；漏出血管外可有局部炎症。由于本品毒性强，不良反应大，一般不作为治疗首选，必须使用时，应严密观察。

２）氟康唑（大扶康，Ｄｉｆｌｕｃｏｎ）：对新型隐球菌、白色及其他念珠菌、黄曲菌、烟曲菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等有抗菌作用。首剂４００ｍｇ静滴，第２日开始每日２００ｍｇ，疗程至症状消失后再用２周。本品的肝毒性虽较咪唑类抗真菌药小，但也须慎重，尤其对肝功能有异常者更应小心，发现肝功能变化要及时停药、处理。较常见的不良反应有恶心、头痛、皮疹、呕吐、腹痛和腹泻，偶见剥脱性皮炎。规格：２００ｍｇ／１００ｍｌ。

５．抗休克及纠正水电解质平衡失调。应积极补充体液及电解质（Ｋ＋、Ｎａ＋、Ｃｌ－、Ｃａ２＋等），维持有效循环血容量。每日一般需要５％葡萄糖盐水１０００ｍｌ及５％葡萄糖液２０００ｍｌ，尚需补偿胃肠减压流出的液体量。重症胰腺炎常有休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。

６．肾上腺糖皮质激素。仅适用于重症胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫综合征的患者，每日给地塞米松（Ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ）２０～４０ｍｇ加入葡萄糖液静脉滴注，使用２～３ｄ。

（三）其他治疗

１．内镜治疗。患者确定存在胆石症，拟诊重症胰腺炎或急性胰腺炎伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，病情恶化时，应行急症ＥＲＣＰ及ＥＳＴ治疗。临床资料已显示胆源性重症胰腺炎行ＥＳＴ可降低并发症的发生率与本病死亡率。

２．中医中药。“清胰汤”作为急性胰腺炎综合治疗中的措施之一，临床应用的疗效肯定，重症胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时，可从胃管注入生大黄１５ｇ以促进肠道动力，减轻肠道壁水肿，预防肠道衰竭；腹部外敷皮硝（５００ｇ皮硝装在棉布袋内做腹部外敷，每日更换２次）能加速腹腔渗液吸收。

３．并发症治疗。急性呼吸窘迫综合征是本病的严重并发症，可给予大剂量、短程应用的糖皮质激素，如甲基泼尼松龙４０～８０ｍｇ加入５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中静脉滴注，每日１次，亦可用机械通气和呼吸机辅助呼吸。有急性肾衰竭的，主要是支持治疗，可用透析治疗；血糖升高时，应根据血糖浓度，将静脉补液换用０．９％氯化钠注射液，或在５％葡萄糖注射液中加用胰岛素６～８Ｕ；弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）者则需用肝素；有低血压者，应予以血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物（如多巴胺４０～８０ｍｇ加入补液中静脉滴注）；有上消化道出血者予以输液、扩容及应用Ｈ２受体阻滞剂或质子泵抑制剂；并发胰腺假性囊肿者应密切观察，部分会自行吸收，如假性囊肿直径＞６ｃｍ且有压迫症状和临床表现，则可行穿刺引流或外科手术引流；重症患者并发胰腺脓肿是外科手术治疗的指征。

４．其他治疗。血液滤过对阻止本病的病情发展有一定效果，有条件者临床上可应用；重症急性胰腺炎患者腹腔有大量渗液时，可予腹腔灌洗治疗，清除腹腔内的渗出液、各种活性物质、细菌及毒素等，减少毒素吸收，缓解腹腔内高压，并有利于生命体征的维持。

（四）外科手术指征

１．重症胰腺炎，内科治疗２４～４８ｈ病情反而加重，有腹膜炎征象者。

２．胆源性胰腺炎，有梗阻现象而ＥＲＣＰ无法进行者。

３．重症病例并发胰腺脓肿，囊肿直径大于５ｃｍ或胰周感染需引流者。

４．诊断未明不能排除其他急腹症者应行剖腹探查。

由于外科手术危险性大，术后并发症多，晚近中西医结合治疗效果尚好，手术指征倾向于从严掌握。